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13.709/2018 (LGPD)
1 - Informações Básicas
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Data
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Origem
Auditoria Externa
Auditoria Interna
Auditoria Interna da Qualidade
Comissões / Comitês
Órgãos Reguladores
Ouvidoria
Prestador/ Fornecedor
Processos
SAC
Sistema de Informação
*
Título da Ocorrência
Abastecimento excessivo ou solicitação menor que a demanda
Acidentes do paciente
Admissão em leito errado
Admissão sem dispositivos seguros
Admissão sem triagem adequada
Alta de um bebê para a família errada
Alta ou liberação do paciente de qualquer idade incapaz de tomar decisões, para outra pessoa não autorizada
Alta precoce / reinternação
Alta sem fluxo assistencial completo
Anamnese incompleta ou imprecisa
Armazenamento de produtos perecíveis
ASO em atraso
Atendimento ineficaz solicitação de guarda de pertences de beneficiários.
Atraso de laudos de exames
Atraso na abertura de cadastro
Atraso na classificação de risco
Atraso na Coleta ou Envio de Materiais
Atraso na Higienização
Atraso na liberação de resultados de exames
Atraso na Realização do Serviço de Transporte Logístico
Atraso na solicitação de avaliação especializada de pele
Atraso nas tratativas de manifestação do paciente
Atraso no atendimento dos pacientes para realização dos exames
Atraso no diagnóstico e/ou tratamento
Atrasos na distribuição de dietas
Atrasos na distribuição de refeições para pacientes
Ausência de assinatura eletrônica em documentos ou processos
Ausência de Avaliação Completa dos Pacientes
Ausência de cadastro e/ou parametrização sistêmica de produtos
Ausência de Comunicação Prévia Sobre Início de Obras
Ausência de ferramentas de monitoramento (painéis e relatórios)
Ausência de integração e treinamento do corpo clínico
Ausência de Leito e Permanência Prolongada em RPA
Ausência de leitos ou de especialidades
Ausência de Registro do Material no Relatório
Ausência de triagem nutricional dentro das 48 horas de internação
Ausência de Vigilância de Equipamentos Biomédicos (Tecnovigilância)
Ausência do selo de risco nutricional na pulseira do paciente
Ausência e Inconsistência de Documentação Assistencial Obrigatória
Ausência ou fragilidade de planos de continuidade e recuperação de desastres
Avaliação clínica tardia ou insuficiente
Baixa Adesão aos 5 Momentos de Higiene das Mãos
Broncoaspiração
Cadastro ineficaz de chaves para guarda de pertences de colaboradores e prestadores de serviços.
Caixa Inadequada para Transporte de Materiais
Classificação de risco incorreta
Complicações relacionadas ao acesso venoso periférico
Complicações relacionadas ao acesso venoso periférico - FLEBITE
Comunicação Assistencial Incompleta
Contaminação de Dietas
Contaminação do Leite Humano ordenhado e pasteurizado
Controle de curso de manipulação de alimentos para recém-contratados
Controle de Entrada e Saída de Equipamentos de Terceiros / Médicos
Controle de validade de produtos do estoque
Crescimento dos custos operacionais (folha de pagamento, insumos, manutenção), sem a correspondente entrada de receitas, pode gerar desequilíbrio financeiro.
Cultura insuficiente de segurança e ausência de treinamento voltado para notificação e mitigação dos riscos institucionais.
Deficiências em políticas e processos formais, levando a gaps no controle interno
Definição de conduta/tratamento
Demora na avaliação do psiquiatra
Demora na Decisão clínica
Demora na regulação da vaga
Demora na Remoção do Corpo
Demora no atendimento médico
Denúncia de conduta inadequada de colaborador
Dermatite associada a umidade
Desabastecimento de enxoval
Desabastecimento de Gases Medicinais e GLP
Desabastecimento de insumos
Desabastecimento de Leite Humano ordenado / pasteurizado para o RN
Deterioração Clínica
Dispensação Errada de Insumos
Disponibilização de material inadequado
Distribuição inadequada de insumos para cuidado com a pele
Documentação inadequada de intervenções, planos terapêuticos, ou elegibilidade de pacientes para protocolos institucionais.
Encaminhamento Incorreto de Materiais
Endoscópio com desinfecção incorreta ou imersão pré-procedimento inadequada
Equipamento Biomédico de Terceiro Fora do Fluxo de Validação
Equipamentos / dispositivos médicos
Erro de dispensação sem erro de administração
Erro de liberação de resultado identificado antes de liberar laudo
Erro de medicação (paciente, horário, prescrição, via, dose)
Erro de preparo sem erro de administração
Erro de prescrição sem erro de administração
Erro na classificação de hemocomponente antes da instalação
Erro na compra / recebimento de MAT/MED sem dispensação
Erro na demarcação de lateralidade antes da incisão
Erro na dispensação de materiais/medicamentos
Erro na documentação de pacientes antes da cirurgia
Erro na Liberação do Corpo
Erro na separação / transferência do hemocomponente antes da instalação
Erro no fracionamento de medicamento sem administração
Erro no Laudo de Exames
Erros de medicação
Esquecimento da Inserção do Integrador Químico
Esquema vacinal incompleto
Esterilização Inadequada de Caixa Cirúrgica ou Falta de Materiais
Estupro, agressão ou homicídio de um funcionário, profissional independente licenciado, visitante ou vendedor enquanto estiver no ambiente do hospital
Evasão do paciente
Eventos Adversos Notificados Relacionados ao Processamento de Materiais (STERIBIO)
Exames laboratoriais / anatomia patológica e imagens (liberação incorreta)
Extravasamento de contraste
Extravasamento de contraste endovenoso
Extravasamento de Quimioterápico
Extravasamento/Derramamento de Quimioterápico
Extravio de amostras de material biológico
Extravio de prontuário
Extubação acidental
Falha de conformidade entre valor faturado no MV e valor postado ao convênio
Falha de controle de acesso, falta de sinalização interna e externa
Falha em agendamento de consulta
Falha em comunicação sobre alta hospitalar
Falha em comunicação sobre horário de visita
Falha em entrega de medicamento ambulatorial
Falha em entrega de resultado de exame
Falha em equipamentos de suporte à vida
Falha em registro de internação
Falha na administração de dietas
Falha na Administração de Medicação
Falha na administração de medicamentos
Falha na administração de O2 ou gases medicinais
Falha na administração do hemocomponente
Falha na avaliação de desempenho e desenvolvimento do colaborador
Falha na avaliação pré anestésica
Falha na Cirurgia segura
Falha na Coleta e Armazenamento de Roupa Suja
Falha na comunicação
Falha na comunicação com paciente internado
Falha na Conferência de Agenda e Montagem de Kits
Falha na Conferência e Recebimento de Insumos
Falha na contagem de instrumentais e compressas
Falha na demarcação de lateralidade cirúrgica
Falha na Dispensação de Medicamentos
Falha na distribuição de refeições aos pacientes
Falha na documentação
Falha na identificação da lateralidade em exames de imagem
Falha na identificação do paciente
Falha na Manutenção de Equipamentos
Falha na manutenção preventiva dos equipamentos biomédicos
Falha na Preparação da Sala Cirúrgica
Falha na preparação da sala cirúrgica
Falha na produção de dietas
Falha na Realização de Pequenos Procedimentos
Falha na Reconciliação Medicamentosa
Falha na Recuperação do Paciente na SRPA
Falha na segurança dos dados
Falha na solicitação de OPME
Falha na substituição da punção (sem flebite)
Falha na Transição de Cuidado
Falha na Validação de Prescrições (Análise Técnica)
Falha nas Medidas de Isolamento
Falha nas orientações de alta
Falha no Acondicionamento (somatoconservação) do Corpo
Falha no Atendimento de Emergência Médica
Falha no cadastro de paciente
Falha no Controle da Validade de Artigos Esterilizados
Falha no Controle de Acesso
Falha no Controle do Carro de Emergência
Falha no cumprimento do protocolo (suspensão dos anticoagulantes)
Falha no diagnóstico ou tratamento
Falha no equipamento de Gestão de Acessos (catracas)
Falha no fluxo de acolhimento de acidente de trabalho
Falha no fornecimento de Energia
Falha no Gerenciamento de Eventos Sentinela
Falha no monitoramento pós exame/recuperação
Falha no planejamento e cumprimento do PEC
Falha no Processamento de Enxoval
Falha no processo de agendamento/liberação do procedimento
Falha no processo de credenciamento médico
Falha no processo de dispensação de dieta
Falha no processo de gestão de leitos
Falha no Processo de Hemovigilância
Falha no processo de higienização
Falha no seguimento ou comunicação de resultado/laudo crítico
Falha no sistema MV PEP
Falha no tempo acordado para liberação de leitos
Falha ou Ausência de Relatório de Envio
Falha ou falta de equipamento
Falha/Não realização do exame
Falhas durante a assistência à saúde
Falhas durante procedimento cirúrgico
Falhas envolvendo cateter venoso Ex. Flebite
Falhas envolvendo gases medicinais ou O2
Falhas envolvendo sondas
Falhas envolvendo sondas Ex. Perda, Obstrução.
Falhas na assistência radiológica
Falhas na barreiras de avaliação de prescrição (dose, peso, ciclo, exames)
Falhas na integração entre departamentos administrativos, assistenciais e financeiros
Falhas no cuidado/proteção do paciente
Falhas no Fluxo Cirúrgico e Assistencial
Falta de atenção na conferência das guias autorizadas ou no pedido de exames da requisição
Falta de dados / erro no tipo de solicitação em relação à acomodação do paciente
Falta de Energia no Setor
Falta de equipamento de suporte à vida
Falta de leitos
Falta de manutenção preventiva e falhas em equipamentos
Falta de Orientação ao Paciente Sobre Horários de Agendamento
Falta de reserva de hemocomponente em paciente de risco de sangramento
Falta dos OPMEs utilizados em endoscopia
Farmacovigilância
Feridas Operatórias
Fluxo inadequado de pacientes críticos
Fogo, chama ou fumaça inesperada, calor ou flashes ocorrendo durante um episódio de cuidado ao paciente
Funcionamento ineficiente dos sistemas de informação (ERP)
Gestante com ruptura uterina
Gestante e/ou puérpera internada na UTI
Hemovigilância
Hiperbilirubinemia neonatal grave (bilirrubina > 30 miligramas/decilitro)
Identificação Incorreta de Materiais
Identificação incorreta do paciente
Implementação insuficiente de ferramentas para notificação e análise de eventos adversos (sentinela, near miss)
Inadimplência de pacientes e operadoras de saúde.
Incapacidade de Compor o Capital Baseado em Risco (CBR).
Incidentes anestésicos / sedativos
Incidentes com cateteres intravasculares
Incidentes com outros dispositivos invasivos e não-invasivos
Incidentes perioperatórios (exceto ISC)
Incidentes relacionados à dieta enteral e parenteral / Alimentação
Incidentes relacionados ao parto e puerpério
Incidentes relacionados ao suporte ventilatório
Indisponibilidade de equipamentos de substituição
Ineficiência dos insumos e falha na capacitação da equipe
Ineficiência na Manutenção Predial / Acidentes / Falta de insumos estruturais
Infecção de sítio cirúrgico
Infraestrutura inadequada ou defasada para suportar as demandas
Instabilidade Tecnológica e Suporte Lento (TI)
Insuficiência de Enxoval
Insuficiência nas medidas preventivas de LP
Intensificação da necessidade de cuidados
Intercorrências durante Hemodiálise
Kit/Embalagem Danificada (rasgado, molhado, sujo)
Lesão Oncológica
Lesão por dispositivo
Lesão por fricção (traumática)
Lesão por pressão - Não Classificável
Lesão Vascular
LPP estágio I (Externo)
LPP estágio II (Externo)
LPP estágio III (Externo)
LPP estágio IV (Externo)
Manejo inadequado de dispositivos e adesivos
Manejo Inadequado de Dispositivos Invasivos e Exposição Prolongada
Manipulação/transporte incorretos da terapia antineoplásica.
Material Sem Identificação Clara (lote/data/validade)
Mudanças regulatórias e tributárias inesperadas trazem custos extras
Não acompanhamento dos planos de ação descritos na plataforma EPA
Não adesão dos membros às reuniões das comissões
Não cadastramento de novos usuários nos sistemas da instituição
Não cadastro e autorização de entradas e saídas de pacientes, visitantes, acompanhantes, colaboradores, prestadores de serviços e terceiros.
Não conformidade com normas técnicas e regulatórias, gerando riscos legais e perda de certificações/acreditações.
Não Cumprimento da Profilaxia Cirúrgica e Uso Indevido de Antibiótico
Não Cumprimento do Prazo de Entrega de Documentos de Prontuários Solicitados
Não Execução Completa das Etapas de Cirurgia Segura
Não realização de visita multidisciplinar
Não realização do plano de alta pela equipe multiprofissional
Não realizações de rondas
Não realizar a avaliação no lançamento da nota no sistema
Não realizar a inspeção de ambulância
Não seguir protocolo institucional
Não verificação e atualização dos mapas de riscos das unidades
Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório
Óbito ou lesão grave associada à fuga do paciente
Óbito ou lesão grave associada a restrição mecânica
Óbito ou lesão grave materna associada ao trabalho de parto
Permanência prolongada no Pronto Atendimento
Prescrição Ilegível ou com Informações Incompletas
Procedimento cirúrgico realizado no local/lado errado do corpo
Procedimento ineficaz do acautelamento de armas
Procedimento realizado no paciente errado
Processos não integrados entre áreas, dificultando auditorias, avaliações internas e externas e a rastreabilidade dos dados de qualidade.
Processos não padronizados ou desatualizados gerando variabilidade e retrabalho.
Protocolo de Segurança e Controle de Acesso
Quebra de Mobiliário de Apoio
Queda do paciente
Queimaduras
Reaproveitamento de preparações alimentares
Receber de forma indevida doações que indiquem algum tipo de benefício
Recebimento e liberação de óbito para a Funerária
Reclamação sobre alimentação hospitalar
Reclamação sobre atendimento de emergência
Reclamação sobre atendimento médico
Reclamação sobre atendimento telefônico
Reclamação sobre cancelamento de consulta
Reclamação sobre conforto da cama hospitalar
Reclamação sobre demora em liberação de resultados
Reclamação sobre falta de empatia da equipe
Reclamação sobre falta de medicamento
Reclamação sobre higiene de banheiro
Reclamação sobre higiene do ambiente
Reclamação sobre ruído em corredor hospitalar
Reclamação sobre ruído noturno
Reclamação sobre temperatura ambiente
Reclamação sobre temperatura da refeição
Reclamação sobre tempo de espera em atendimento
Reclamação sobre transporte sanitário
Registro inadequado da avaliação de risco de LP
Registro Incorreto de Informações Administrativas (ex.: não informar uso de OPME, fornecedor, reserva de leito, atraso em cancelamentos)
Retirada não programada de CVC/PICC/AVP/PAI
Risco de Contaminação Cruzada no Transporte
Risco de Insuficiência de Capital Baseado em Risco (CBR)
Situações de emergência, como epidemias ou desastres naturais, demandam recursos extras
Solicitação de atendimento domiciliar
Solicitação de cópia de prontuário
Solicitação de troca de acompanhante
Solicitação de troca de profissional
Solicitação de troca de quarto
Solicitação de visita domiciliar pós-alta
Subestimação Crítica das Provisões Técnicas (PEONA)
Sugestão de melhoria em atendimento
Suicídio/ tentativa de suicídio do paciente
Tecnovigilância
Tentativa de acesso indevido (ataque cibernético)
Toxinfecção Alimentar
Transporte de Material Sujo em Recipiente Inadequado
Transporte do paciente inadequado
Transporte inseguro
Tromboembolismo venoso (TEV)
*
Unidade Notificadora
*
Unidade Notificada
Envolveu Paciente/cliente externo?
*
Prontuário/Código atendimento
Turno
*
Nome
Faixa etária
*
Sexo
Masculino
Feminino
Outros
*
Descrição e evidência objetiva encontrada
Descrição do incidente ou evento: (EO)Evidência Objetiva:
2 - Ação Imediata
Sim, Houve ação imediata da unidade notificadora / ação de mitigação.
*
Descreva a ação imediata que foi realizada
*
Data da Ação
3 - Evidência
Anexar arquivo de evidência (Tamanho por arquivo 256M. Quantidade de arquivos permitida 500)
Notificado Notivisa
Vigimed
Notificado integrare
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